登封市志恒耐材有限公司“3·3”较大坍塌事故调查报告

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登封市志恒耐材有限公司“3·3”

较大坍塌事故调查报告

2021 年 3 月 3 日 16 时 20 分左右，位于登封市告成镇双庙

村的登封市志恒耐材有限公司第三生产线在煅烧窑维修过程中，

发生一起坍塌事故，造成 3 人死亡,直接经济损失约 360 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告

和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《河南省生产安全事

故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第 143 号）等法律、

法规有关规定，郑州市政府成立了由郑州市应急管理局、公安局、

总工会、工业和信息化局和登封市政府等单位人员组成的“3·3”

较大坍塌事故调查组，并邀请郑州市监察委员会派员参加，对事

故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原

则，通过现场勘察、调查询问和技术分析，查明了事故发生的经

过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责

任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整

改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

登封市志恒耐材有限公司成立于 2016 年 12 月 13 日，法定

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代表人：牛 XX，注册资本：500 万元，企业类型：有限责任公司

(自然人独资)，营业期限：长期，经营范围：耐火材料的加工、

销售。登记机关：登封市市场监督管理局，核准日期：2020 年

10 月 29 日。

登封市志恒耐材有限公司有八条生产线，其中第一、第二生

产线为一个厂区，第三生产线为一个厂区，第四生产线为一个厂

区，第五、第六生产线为一个厂区，第七生产线为一个厂区，第

八生产线为一个厂区。第三生产线位于登封市告成镇双庙村，厂

区面积 8530m2（约合 12.8 亩），年产高铝熟料 11000t。

该公司法定代表人牛 XX 对下属八条生产线只收取管理费，

不进行日常管理，各生产线的日常管理工作由其所有人负责。其

中第三生产线所有人为陈 XX，生产和安全负责人为王 XX。

（二）发生事故的生产线生产工艺概述

登封市志恒耐材有限公司第三生产线生产工艺：外购铝矾土

石料在密封生料库暂存，利用装载机直接将铝矾土石料铲送至煅

烧窑（竖窑）上料口内，无需破碎、筛分，利用天然气作为燃料，

对煅烧窑内的铝矾土石料进行煅烧，窑内温度升至 1100-1200℃，

成品高铝熟料在煅烧窑底部通过装载机出料运至成品库（熟料

库），高铝熟料在成品库暂存，待售。最终出售给棕刚玉企业、

耐火材料企业作为原料。

（三）发生事故前生产线煅烧窑维修情况

2021 年 2 月底，登封市志恒耐材有限公司第三生产线所有

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人陈 XX 发现煅烧窑窑体内壁耐火砖有局部破损、裂缝，出现跑

火、不保温的现象，便决定对其维修。计划将窑体内壁自上而下

高度约 6 米左右的耐火砖拆除后，再重新砌上新耐火砖，达到窑

体封火保温效果。3 月 1 日，第三生产线生产和安全负责人王 XX

组织工人在煅烧窑窑膛内从底部至窑口处搭设了钢管脚手架，拟

作为维修平台。3 月 2 日，陈 XX 安排人员从新密市请来维修人

员楚 XX、申 XX 二人实施维修作业。楚 XX 和申 XX 到现场勘察后，

认为搭脚手架施工方案不可行，提出了在窑膛内装填原料渣土，

维修人员站在原料渣土平面上进行维修作业，过程中用装载机自

窑底掏土的方式使窑膛内原料渣土平面下降，从而实现维修人员

随原料渣土平面（下降稳定后的渣土面）自上而下维修作业。商

定维修方案后，王 XX 即安排人员将脚手架拆除，用装载机铲装

原料渣土对窑膛进行填充，至 3 月 2 日晚，填充至原料渣土平面

距窑口高度约 1 米处时结束。

（四）事故发生单位人员情况

1.牛 XX，登封市志恒耐材有限公司法定代表人，男，汉族，

中共党员，公民身份号码：41XXXXXXXXXXXXXX13，户籍住址：河

南省登封市告成镇。

2021 年 3 月 5 日，登封市公安局根据《中华人民共和国刑

事诉讼法》第八十二条之规定，对其执行拘留（登公（告）拘字

〔2021〕176 号），羁押于登封市看守所。2021 年 3 月 19 日，

登封市公安局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十一条第

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