济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故调查报告

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济南齐鲁天和惠世制药有限公司

“4·15”重大着火中毒事故调查报告

2019 年 4 月 15 日 15 时 10 分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有

限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成 10 人死

亡、12 人受伤、直接经济损失 1867 万元。

事故发生后，山东省政府成立了由省应急管理厅牵头的济南齐鲁天和惠世制药有限公司

“4·15”重大着火中毒事故调查组，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省住房和城

乡建设厅、辽宁省应急管理厅和济南市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综

合组，同时邀请化工安全专家组成专家组，开展事故调查工作。省纪委省监委高度重视，及

时成立了济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大事故专门工作组，依规依纪对相关责

任人提出了党纪政务处置意见。

事故调查组通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和专家论证，查

明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和

责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。

现将有关情况报告如下：

一、事故企业及相关情况

（一）齐鲁天和惠世制药有限公司基本情况

齐鲁天和惠世制药有限公司（以下简称天和公司）成立于 2006 年，公司类型：有限责

任公司（台港澳与境内合资）；公司地址：济南市历城区董家镇 849 号；注册资本 61250

万元，固定资产 13.8 亿元，现有员工 2360 人，法定代表人李某勇。公司内设 4 个化学合

成车间、1 个回收车间和 6 个冻干车间，以及 6 个生产辅助部门。

天和公司主要生产抗生素类原料药、抗肿瘤类原料药、心脑血管类原料药、精神系统类

原料药、β-内酰胺类原料药、制剂以及药用中间体。主要产品有他唑巴坦、羟基脲、替加氟、

卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑仑、硫酸阿米卡星等。其中，一车间生产硫酸阿米卡星的副产物六

甲基二硅醚，属于危险化学品。《安全生产许可证》编号：鲁 WH 安许证字〔2018〕010192；

许可范围：六甲基二硅醚 1080 吨/年；有效期至 2019 年 9 月 28 日。

1.事故车间基本情况：事故发生在四车间地下室，正在进行-15℃冷媒系统管道改造；

事故发生时，四车间正常生产。

（1）车间建设情况。四车间为冻干无菌车间，建设时的登记备案名称为冻干车间 GMP

扩产改造项目，2008 年 1 月建成投产。生产“邦达”（哌拉西林钠/他唑巴坦钠）冻干原

粉 20 吨/年、冻干制剂 6200 万支/年（1.125g/支）。设计单位：山东省医药工业设计院；

施工单位：江苏省建工集团有限公司；监理单位：济南市历城区建设工程监理服务中心。

2006 年 11 月 15 日取得济南市发展和改革委员会颁发的《建设项目登记备案证明》（济发

改工交备〔2006〕53 号）；2006 年 11 月 16 日取得济南市历城区建设委员会颁发的《建

设工程规划许可证》（〔2006〕年第 0902 号）；2008 年 1 月 7 日由济南市公安消防分局

出具《消防验收合格意见书》（济公消（建验）字〔2008〕第 00017 号）；2010 年 12

月 31 日取得济南市环境保护局出具的验收意见（济环建验〔2010〕51 号）。

（2）生产工艺简述。将哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氢钠加入反应罐内在低温下进

行成盐反应，配置成溶液；溶液经除菌过滤，灌装至冻干盘，在冻干机内进行冻干，冻干完

毕后整粒，真空转移至混粉机，经混粉后使用自动分装机分装入铝桶（冻干原粉）/玻璃瓶

（冻干制剂）。

反应罐夹套使用的冷媒为-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入缓蚀剂等添加

剂，起到防腐蚀、防结垢等作用，循环使用，定期补加。

2.管道改造基本情况：管道改造位于四车间地下室，为负一层，主要分走廊、外室、内

室三个区域，总面积约 1370 ㎡，内室约 886 ㎡。从车间外南侧地坪沿楼梯向下进入地下

室，通过宽 2.4m、长 15m 的南北向走廊进入外室，布置有循环水泵、制冷机、冷媒罐、

冷媒泵、真空泵等设备；再向东通过一道内门进入内室，布置有冷媒槽、清水槽、循环水槽、

低浓水槽、冷媒泵等，设备及管道较多。事故发生时的作业区域为地下室的内室。

为解决现有两台冷媒槽（1 号、2 号，-15℃冷媒）长时间运行后出现的渗漏问题，天

和公司拟对-15℃冷媒系统进行管道改造，把 2 号清水槽与 1 号、2 号冷媒槽互换使用功能。

改造实施内容包括 3 台立式离心泵移位、相应管道移位焊接、水箱及管道保温，不涉及压

力管道。项目预算 45000 元。

该次管道改造已履行《天和公司技改零修项目申请流程（50 万以下）》；2019 年 4

月 12 日，公司技改处下发《天和公司零活工程派工单》，计划完成时间 2019 年 4 月 20

日，施工单位为信邦建设集团有限公司。

为补充缓蚀剂等添加剂，天和公司购入朝阳光达化工有限公司生产的 208 袋 LMZ 冷媒

增效剂（袋装、25kg/袋，购货发票及采购合同中名称为乙二醇冷热媒抗蚀剂，作为添加剂

应用于冷却系统缓蚀，企业员工日常称之为冷媒缓蚀剂），其中 48 袋由四车间领用后放置

在四车间南侧与六车间之间的过道内。2019 年春节前，四车间副主任组织员工将冷媒增效

剂搬运到地下室内室，放置在 1 号、2 号冷媒槽附近的塑料托盘上。

（二）信邦建设集团有限公司基本情况

信邦建设集团有限公司（以下简称信邦公司）成立于 1993 年 3 月 16 日，公司类型：有限

责任公司（自然人投资或控股）；公司地址：泰安市肥城市仪阳街道办事处仪兴街 6 号；法定代

表人苗某明，注册资本 15000 万元，安全生产许可证有效期至 2019 年 10 月 25 日。具有机电

工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、石油化工工程施工总承包贰级、市政公用工程

施工总承包贰级等资质。公司代表人孔某强于 2019 年 1 月 1 日与天和公司签订《承包商 EHS

管理协议书》，天和公司 2019 年 1 月 18 日制定的《安装承包商分配方案》中明确：信邦公司

为 2018 年引进的新承包商，负责无菌车间和处室部门 50 万以下的一般项目和零修项目的施工。

2019 年 2 月 13 日、15 日、25 日、3 月 13 日，天和公司对包括信邦公司人员在内的

外来施工人员进行了安全管理制度及高危作业管理培训，并考核合格。事故中死亡的 7 名

外来施工人员中，有 1 人未参加培训考核。

（三）朝阳光达化工有限公司基本情况

LMZ 冷媒增效剂供应商为朝阳光达化工有限公司（以下简称光达公司），成立于 2007

年 8 月 24 日，登记住所：辽宁省朝阳市龙城区文化路五段 97 号（生产场所：柳城镇拉拉

屯村）；法定代表人白某泉，注册资本 2162.2 万元。经营范围：LM 系列冰河冷媒（主要

成分为乙醇）、玻璃水、防冻液制造；制冷系统工程设计、安装、改造；过滤净化工程设计、

安装、调试；过滤净化材料及设备设计、制造、销售。锂电池制造；锂电池电解液制造；复

合过滤膜（板）制造。具有危险化学品《安全生产许可证》，编号：（辽）WH 安许证字〔2018〕

0944；许可范围：LM 系列冰河冷媒；有效期至 2021 年 8 月 23 日。

2018 年 9 月 18 日，天和公司与光达公司签订《采购合同》。光达公司于 2018 年 11

月 1 日将 208 袋 LMZ 冷媒增效剂送到天和公司办理入库手续。从 2014 年 12 月 12 日始

至本次事故发生前，天和公司未从其它厂家购买该类物质。光达公司按合同约定送货到天和

公司时，未提供 LMZ 冷媒增效剂的化学品安全技术说明书、安全标签等。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019 年 4 月 15 日，天和公司安排对四车间地下室-15℃冷媒管道系统进行改造。

上午 8 点 30 分左右，公司技改处安排信邦公司施工负责人姬某忠带领施工人员到达四

车间地下室。携带工器具主要有临时用电配电箱一个、便携式小型电焊机两台、手持式电动

切割机两台、冲击电钻一台，以及扳手、钳子、锤头等。8 点 50 分左右，四车间副主任王

某重、自动化控制工程师刘某鹏到现场，向姬某忠等施工人员口头交代具体改造工作，之后，

王某重、刘某鹏、姬某忠陆续离开现场。9 点左右，四车间工段长李某全填写二级动火证和

临时用电许可证，二级动火证经四车间主持工作的副主任杲某签署批准人后，四车间安全员

徐某坤通知公司 EHS 办公室主管人员赵某明一同进行现场审核确认。李某全找四车间电工

王某田办理临时用电许可证，王桂田于 9 点 10 分左右确认现场条件后签字；李某全找王某

重签字批准后，把一式三联临时用电许可证交给四车间安排的施工作业监护人孙某利。9 点

30 分左右，赵某明来到现场查看，签署动火票后，将一式三联动火票交与四车间安全员徐

某坤后离开，之后，徐某坤将动火票交给监护人孙某利。赵某明走后，王某田为施工队办理

临时用电接线取电，施工人员开始进行拆卸法兰、切割管道等作业。11 点 30 分左右，施

工人员离开施工现场去吃饭。

下午 13 点 20 分左右，施工人员返回施工现场。13 点 30 分左右，刘某鹏和车间工段

长王某朋到现场再次口头交代施工方案，稍后分别离开。15 点左右，刘某鹏来到地下室了

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