北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告(2)

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北京丰台长峰医院“4·18”
重大火灾事故调查报告
国务院事故调查组
2023 年10 月
1
目 录
一、事故基本情况 ..................................... 2
（一）事故单位情况 ............................... 2
（二）相关单位情况 ............................... 6
（三）事发医院 ICU 改造工程情况 ................... 7
（四）事故发生经过 ............................... 8
（五）事故现场情况 ............................... 9
（六）事故应急处置及评估情况 .................... 11
二、事故直接原因 .................................... 13
（一）原因分析 .................................. 14
（二）事故相关检测鉴定及实验情况 ................ 15
（三）其他可能因素排除 .......................... 16
三、有关责任单位存在的主要问题 ...................... 16
（一）有关企业 .................................. 16
（二）卫生健康部门 .............................. 21
（三）住房城乡建设部门 .......................... 23
（四）消防部门 .................................. 24
（五）规划和自然资源部门 ........................ 26
（六）丰台区应急办 .............................. 26
（七）地方党委政府 .............................. 26
四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 .............. 28
（一）司法机关已采取强制措施的人员 .............. 28
2
（二）有关公职人员 .............................. 29
（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚 .......... 29
（四）其他方面 .................................. 30
五、事故主要教训 .................................... 30
（一）防范化解重大风险意识薄弱 .................. 30
（二）医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格 ...... 31
（三）建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞 .... 32
（四）消防监督检查和专项整治不深入 .............. 32
（五）初期应急处置能力不足 ...................... 33
六、事故整改和防范措施建议 .......................... 34
（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任 .......... 34
（二）着力补齐医疗卫生机构安全管理短板 .......... 35
（三）坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞 .......... 35
（四）全面织牢织密消防安全风险防控网 ............ 36
（五）加快提升基层一线应急处置能力和水平 ........ 37
北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告(2).pdf

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